痔瘻３　痔瘻の治療（１）

痔瘻（じろう　図１）は手術しないと治りません。肛門の手術は簡単な手術が多いですが、痔瘻は病状により予後が変わります。

手術の原則

痔瘻の手術のポイントは３つあります（図２）。図に一番多い低位筋間痔瘻（IIL）を例に示します。痔瘻の分類については前頁を参照してください。

a　原発口の処理：細菌が入らなくする
b　括約筋の処置：括約筋の損傷をできるだけ少なくする
c　２次口の処理：膿が中にたまらず、外へ出やすくする

このうち、特に問題になるのは括約筋の処理です。原発口と２次口の処置を完全にしようとすると、括約筋が損傷する範囲が大きくなりがちです。内痔核で肛門括約筋がきれることはまずありませんが、痔瘻の手術では括約筋を触る必要があり、損傷の程度により術後に肛門がゆるむ可能性があります。

開放術式とくり抜き術式

原発口と２次口の処理を第一に考えると、原発口と２次口の間を大きく切り開き、あとは傷が中から肉がもりあがるのを待てば、一番かんたんで間違いがありません（図３　open method/ 開放術式）。

ただし、括約筋がうすい場所で原発口と２次口を完全に切り開くと、括約筋が広い範囲で切れてしまい手術後に肛門のしまりが悪くなります。そこで、原発口と２次口からそれぞれトンネルをはがしていき、括約筋の切れる範囲をできるだけ小さくする方法（図４　coring out method/ くり抜き術式）が考えられました。

くり抜き法は難しい手術で施設により再発が多い方法でもあります。また、坐骨直腸窩痔瘻（図５）など広い範囲に複雑なトンネルがわたっているとき、これをすべて処理しようとすると、どうしても大きな創になり長期間の入院を要します。